服务指南
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  •  一 、我院目前医保报销范围
    目前我院可以直补周口市职工医保、居民医保以及川汇区医保,各县医保需提前到医保所在地办理转诊,在我院住院出院结算后,我院提供其所需报销材料,回当地进行报销。
    二、我院医保报销比例
    1) 周口市职工
    在职:   (总费用-自费费用-起付线)×85%
    退休:   (总费用-自费费用-起付线)×90%
    职工起付线600。其次,公务员会在原有报销基础上对自费费用进行二次报销
    2) 周口市居民
       (总费用-自费费用-起付线)×75%
    居民起付线为500元,凡连续缴费每满3年,基本医疗保险住院报销比例提高5个百分点,累计不超过10个百分点。
    川汇区医保报销比例与周口市医保一致。
    (注:自费费用包括医保不予支付项目及乙类药、乙类项目中个人需承担部分)
    三、医保入院规范
    (1)遵循医保相关之规定,医保患者必须在入院24小时之内(急危重患者48小时内,节假日顺延)持医保卡在我院办理医保入网登记,医保中心不定期查房【若医保中心查房2次不在病房,医保基金不予报销】
    (2)IC卡不能正常使用期间住院的,需于三日内携带身份证、医疗保险证到所属统筹地区医疗保险经办机构备案。
    四、凡医保病人24小时内因同一病种出院再入院,免收起付线。
    医保小常识
    一、川汇区医保患者转往周口市之外就医流程
     (1)、由周口市中心医院或周口市中医院或周口市人民医院经主治医师提出意见,经专家小组会诊,写出会诊记录,填写《周口市川汇区城镇职工医疗 保险转诊转院审批表》,经相关科主任和医院医保科签署意见,职工持医疗保险IC卡、身份证原件和两张复印件,报川汇区社会医疗保险中心备案后方可转往指定医疗机构就医。
     (2)、未按有关规定办理转诊转院手续的,统筹基金不予支付。转诊转院患者只能报销被指定转诊医院的住院医疗费。
     (3)、病情紧急无法进行正常办理手续的,可先转院治疗,然后在周口市人力资源和社会保障网上下载《周口市川汇区城镇职工参保人员急诊住院确认表》和《急诊转诊转院须知》并按规定认真办理,但须在三日内以电话形式向川汇区社会医疗保险中心备案。
     (4)、转院患者的住院医疗费用先由本人垫付,住院后凭转诊转院手续、《周口市川汇区城镇职工转诊转院住院确认表》、出院证明、费用总清单并加盖收费专用章、收费专用票据、病历复印件加盖病案管理章等资料,于出院30日内报川汇区社会医疗保险中心。材料齐全的,川汇区社会医疗保险中心应在30个工作日内审结。
     (5)、参保单位退休(职)的异地居住人员,应先从周口市人力资源和社会保障局网上下载《周口市川汇区人员异地居住选择定点医疗机构登记表》和《周口市川汇区城镇职工参保人员异地就医住院确认表》以及《异地就医住院须知》,并分别按表中要求认真填写办理。然后凭填写办理好的《周口市川汇区参保人员异地居住选择定点医疗机构登记表》到川汇区社会医疗保险中心备案。
     (6)、 异地居住退休人员确需住院治疗的,应按照《周口市川汇区城镇职工参保人员异地就医住院确认表》以及《异地就医住院须知》要求认真填写办理,并在三日内以电话形式向川汇区社会医疗保险中心备案。
    二、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用
    (1)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用;
    (2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用;
    (3)因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用;
    (4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用;
    (5)职工工伤(公伤)、生育发生的医疗费用;
    (6)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用;
    (7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。
    三、以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围
    (1)主要起营养滋补作用的药品;
    (2)部分可以人药的动物及动物脏器,干(水)果类;
    (3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
    (4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
    (5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症、紧急抢救除外);
    (6)市劳动和社会保障行政管理部门规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
    四、甲类药品、乙类药品的区分及规定
    根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》及基本医疗保险《药品目录》之规定,甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品;乙类药品是指可供临床治疗选择、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。
    定点医疗机构为职工、退休人员实施诊断和治疗用药时,应先使用《药品目录》中的甲类药品,后使用乙类药品。在选择使用乙类药品时,必须经职工、退休人员同意。
    五、基本医疗保险诊疗项目定义
     基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:
    (1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;
    (2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;
    (3)由定点医疗机构为职工、退休人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
    六、不能纳入基本医疗保险基金支付诊疗项目费用 
    基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目,如:挂号费、出诊费、各类美容、减肥、催康体检、器官或组织移植的器官源或组织源、气功疗法、音乐疗法等。
    七、基本医疗保险医疗服务设施的定义
      基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设备。其范围主要包括:普通住院病床、隔离及危重病人住院病床、门(急)诊留观病床以及包含在床位费当中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等。
    八、以下医疗服务设施费用不能纳入基本医疗保险基金支付
      ①就(转)诊交通费、急救车费、担架费;
      ②取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电热器具费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
      ③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、陪伴费;
      ④膳食费(含营养餐、药膳);
      ⑤书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费




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